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    • 認識原發性血小板增多症(primary throbocythemia, Essential throbocythemia)
    • 原發性血小板增多症(primary throbocythemia)是骨髓增生性疾病,其特徵為出血傾向及血栓形成,外周血血小板持續明顯增多,功能也不正常,骨髓巨核細胞過度增殖。由于本病常有反復出血,故也名為出血性血小板增多症,發病率不高,多見40歲以上者。


      發病機理
      病因不明,經G6PD同工?檢查證實本病也為多能幹細胞的克隆性疾病,導致骨髓巨核細胞持續明顯增殖,血小板生成增多,加上脾和肝儲存血小板的釋放,但血小板壽命大多正常。
      本病的出血機理由于血小板功能缺陷,粘附及聚集功能減退,血小板第三因子降低,5-羥色胺減少以及釋放功能異常。部分病人尚有凝血機制不正常,毛細血管脆性增加。因血小板過多,活化的血小板產生血栓素,易引起血小板的聚集和釋放反應,可微血管內形成血栓。晚期可有脾臟和其他臟器的髓外造血起病緩慢、臨床表現輕重不一,約20%的患者,尤其年輕人起病時無症狀,偶因驗血或發現脾腫大而確診。輕者僅有頭昏、乏力;重者可有出血及血栓形成。出血常為自發性,可反復發作,約見于2/3的病倒,以胃腸道出血常見,也可有鼻衄、齒齦出血、血尿、皮膚粘膜瘀斑,但紫癜少見。血栓發生率較出血少。國內統計30%有動脈或靜脈血栓形成。肢體血管栓塞後,可表現肢體麻木、疼痛,甚至壞疽,也有表現紅斑性肢痛病。脾及腸係膜血管栓塞可致腹痛、嘔吐。肺、腦、腎栓塞引起相應臨床症狀。脾腫大佔80%,一般為輕到中度。少數病人有肝腫大。


      診斷
      對原因不明血小板增多(>60萬/mm3),骨髓中巨核細胞顯著增加,結合脾大,出血或血栓形成等表現,應考慮本病的診斷。但需與繼發性(或反應性)血小板增多症及其他骨髓增生性疾病相鑒別。
      繼發性血小板增多症見于脾切除後、脾萎縮、急或慢性失血、外傷及手術後。慢性感染、類風濕性關節炎、風濕病、壞死性肉芽腫、潰瘍性結腸炎、惡性腫瘤、分娩、腎上腺素等藥物反應也可引起血小板增多。有報道骨髓細胞培養,原發性血小板增多症有自發性巨核細胞集落形成,可與繼發性區別。


      輔助檢查
      (一)血象 血小板計數多在100萬~300萬/mm3,最高達2000萬/mm3。血片中血小板聚集成堆、大小不一,有巨大畸形變,偶也見到巨核細胞碎片及裸核。白細胞數可正常或增高,多在1萬~3萬/mm3,一般不超過5萬/mm3,分類以中性分葉核粒細胞為主,偶見幼粒細胞。30%的患者紅細胞數正常或輕度增多,形態大小不一,呈多染性,也可出現豪-膠小體及嗜鹼性點彩。少數病人有反復出血而導致低色素性貧血。
      (二)骨髓象 有核細胞尤其是巨核細胞顯著增生,原及幼巨核細胞增多,血小板聚集成堆。中性粒細胞的鹼性磷酸活性增加。
      (三)出、凝血試驗 出血時間延長,凝血?原則消耗時間縮短,血塊退縮不良,凝血?原時間延長,凝血活?生成障礙。血小板粘附功能及腎上腺素和ADP誘導的聚集功能均降低,但對膠原聚集反應一般正常。
      (四)其他 染色體檢查有21號長臂缺失(21q-),也有報告21號染色體長臂大小不一的變異。血清酸性磷酸?、鉀、鈣、磷、乳酸脫氫?及尿酸含量測定均增多。


      治療措施
      治療目的要求血小板減少至正常或接近正常,以預防血栓及出血的發生。
      (一)骨髓抑制性藥物 Hydroxyurea為早期最常用的藥物,價格低,效果雖佳,但作用點在幹細胞,較無選擇性,同時會抑制其他血球,臨床上常見白血球亦同時下降的困擾,或整體免疫立下降。近來報導長期使用有導致皮膚癌的可能,及造成白血病的風險。
      (二)放射核素磷(32P) 口服或靜脈注射,首次劑量0.08~0.11MBq,如有必要三月後再給藥一次。一般不主張應用,因為誘發白血病的可能。
      (三)血小板分離術 迅速減少血小板數量,改善症狀。常用于胃腸道出血、妊娠及分娩、選擇性手術前。
      (四)干擾素 最近有人提出用α幹擾素治療原發性血小板增多症。可對巨核細胞生成抑制及血小板生存期縮短。劑量為3~5mu/d。也容易造成免疫力下降,臨床上已少使用。
      (五)Anagrelide:此較新的藥物近年歐美開始採用,由於其專一性高,只直接抑制血小板分化,因此長期安全性高,有發展成主流治療藥物的趨勢。


      預後
      根據血小板增多的程度,病程不一。大多數病例進展緩慢,中位生存期常在10~15年以上。少數病人可轉為骨髓纖維化,真性紅細胞增多症或慢性粒細胞白血病。重要臟器有血栓形成及出血常為本病致死的主要原因。長期控制血小板的數值將可減少血栓及出血併發症的機率。